令和6年度神戸市事業者説明資料　留意事項

令和6年度神戸市事業者説明資料　介護保険課における

ケアプラン点検事業について「7.目標の期間について神戸市の考え方」に関する留意事項について

一般社団法人神戸市ケアマネジャー連絡会は、神戸市における介護支援専門員の職能団体であり、日本介護支援専門員協会及び兵庫県介護支援専門員協会の神戸支部として、20年以上にわたり、利用者の自立支援に資するケアマネジメント力の向上を目指して事業をしています。

その働きの一つに、介護保険制度創設時より、現場の介護支援専門員からの要望について、神戸市介護保険担当者の方々と「ケアマネジャーの声を聴く会」を毎年開催しています。その一つに「介護支援専門員の業務負担の軽減のために、目標及びサービス内容の変更がない場合における、ケアプラン更新においては、最長１年までの延長のお願いします。」と要望していました。

この要望に答える形で、神戸市介護保険課より、下記の通知文が発出された次第です。この通知文の解釈するにあたり、介護支援専門員の専門職の観点より、ケアマネジメントの本質を守るため、改めて下記の留意事項を是非ご参考にしていただきますようお願いします。

「目標の期間について神戸市の考え方」の通知文

要介護高齢者は、複数の疾患を抱えている心身機能や環境等の影響による状況変化が予測されているため、短期目標は概ね3～6か月、長期目標は概ね１年を目安に一連のケアマネジメントを実施し、見直しを行うことが妥当と考える。
 
しかしながら、利用者の解決すべき課題（ニーズ）に応じて設定した目標については、個々の利用者の状況変化に個人差があることから、その目標を達成するための期間が目安の期間を超えることも考えられる。
 
したがって、アセスメントの結果、利用者の目標に応じた期間を設定することも差支えない。
 
なお、心身状態やニーズの変化が生じた場合は、再アセスメントを行い、ケアプランの見直しの必要性があるか検討すること。その際、軽微な変更を除いては、サービス担当者会議の開催を含む一連のケアマネジメントを実施する必要があることは改めて徹底すること。

通知文における留意事項について

一、　介護支援専門員の倫理である利用者の自立支援と利用者本位を基本とすることを改めてご確認ください。

二、　この変更により、短期目標の設定においては、これまで以上に根拠が求められることになります。アセスメントを十分に行い、目標の期間を適切に設定することが重要です。根拠の説明が不十分な場合、ケアプランの妥当性が問われることにもつながります。そのため、利用者様の状況を的確に把握し、自立支援につながる計画作成をお願いします。

三、　利用者の目標に応じた期間については、チームアプローチによる多様な専門職の見地から協議して、根拠に基づくアセスメントと自立支援の観点に基づき目標期間を設定し、サービス担当者会議でのご確認と合意形成をお願いします。

四、　個々の利用者の状況変化には個人要因があり、併せて環境要因（家族の介護力、住居環境、サービス利用の程度、サービス利用に伴う利用者負担の状況、地域の社会資源の整備状況等）も考慮して個別化を図り、目標期間のご検討をお願いします。

五、　特に、新規申請及び変更申請の方のケアプランの場合は、アセスメントによる課題が変わる可能性が大きいので、短期目標の設定期間は概ね3～6ケ月が望ましいと思われます。

六、　心不全やガン等の病状の変化による入退院を繰り返す方、また、介護サービスを利用するようになり重度化防止が図られ、サービス内容の見直しが予想される方、さらに、家族等の利用者を取り巻く環境の変化がある方についても、上記と同じです。

七、　長年脳梗塞後遺症等による寝たきりに近い状態が続いていること、あるいは認知機能低下にともなう症状が安定していること等、利用者状況や環境要因に変化がなく、アセスメントの結果課題は変わらず、サービス内容も変わらず、今後も変化がないと予想される場合は、１年以上の長期目標期間を設定し、短期目標の期間も６ケ月より長い期間も考えられます。

八、　通知文にもありますが、軽微な変更にあたるかどうかについては、改めて神戸市の考え方の確認と、これまで以上に利用者の変化を捉え、見直しを行うか否かの判断について考慮するようお願いします。